调查评估和统计科

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2008年全国特别重大生产安全事故(上)

山东胶济铁路“4·28”特别重大交通事故
    (一)事故简况
    2008年4月28日4时41分,由北京开往青岛的下行T195次旅客列车,行至胶济铁路周村站至王村站间K289+940米处脱线,第9至17位机车脱轨,尾部车辆侵入上行线,与上行线烟台开往徐州5034次列车发生碰撞,致使5034次列车机车及机车后第1至5位车辆脱轨。造成72人死亡、416人受伤,中断行车21小时22分钟,直接经济损失4192.5万元。
    (二)事故原因分析和性质
    事故调查组调查分析认定,直接原因是T195次列车在限速每小时80公里的弯道线路上以每小时131公里的速度超速行驶所致。
    事故的主要原因:一是济南铁路局安全管理存在漏洞,有关文件、调度命令错发漏发。二是岗位责任制不落实,对列车超速行驶没能及时制止。三是安全基础工作薄弱,一些安全措施没能得到落实,很多措施不到位。四是监督管理工作不到位,一些重大隐患长期未得到整改。
    经调查认定这是一起责任事故。
   (三) 事故责任追究情况
    这是一起由于违章违规、超速行驶导致的责任事故,37名事故责任人受到责任追究,其中,济南铁路局常务副局长、局党委常委郭吉光等6名事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任;31名事故责任人受到党纪、政纪处分,其中包括给予铁道部副部长胡亚东记大过处分,给予铁道部部长刘志军记过处分。责成铁道部向国务院做出深刻检查。
山西省吕梁市孝义市安信煤业有限公司“6·13”特别重大炸药爆炸事故
    (一)事故简况
    2008年6月13日9时50分,山西省吕梁市孝义市安信煤业有限公司井下发生特别重大炸药爆炸事故,造成36人遇难和失踪,12人受伤,直接经济损失1291万元。
    孝义市安信煤业有限公司原为村办煤矿,2005年核定生产能力为9万吨/年。2006年3月,经山西省煤炭资源整合和有偿使用领导小组办公室批准,被列为单独保留生产矿井,改制为山西孝义安信煤业有限公司。该矿证照齐全,均在有效期内。但该矿自2006年以来,在井下非法越界开采。在合法区域内布置一个壁式回采工作面和两个掘进工作面,应付检查和复产验收。在合法区域和越界区域之间设有两处活动密闭用以掩盖越界开采,蓄意盗采资源。该矿地面建有容量为炸药2吨、雷管5000发的民爆物品库房,但为逃避监管,又在井下越界区域内设置三个火工品存放点,存放炸药和雷管。
    6月13日9时37分,井下人员发现,越界区域内的一个火工品存放点冒烟着火,9时50分,井下发生第1次炸药爆炸,约5分钟后又发生第2次爆炸。事故当班井下有60人作业,事故发生后,15人自行升井,45人被困井下。经抢救9名矿工脱险,共找到遇难矿工遗体35具。调查组认定,此次事故共造成35人死亡、1人失踪、12人受伤。
  (二)事故原因分析和性质  
    经事故调查组调查分析,认定:
    事故直接原因是安信煤业有限公司在井下违规存放大量炸药和雷管,1号火工品存放点存放的炸药因不通风、环境潮湿自燃,引起雷管和炸药爆炸;爆炸产生的高温高压气体及爆炸生成物又引起2号火工品存放点的雷管和炸药爆炸。火工品燃烧、爆炸产生的冲击波及有毒有害气体导致井下作业人员伤亡。
    事故的主要原因是:
    1.安信煤业有限公司
    (1)井下火工品违规存放,管理和使用混乱。
    (2)非法越界盗采资源。
    (3)以包代管,“超能力、超强度、超定员”生产,劳动组织管理混乱。
    2.政府有关部门不正确履行职责,对安信煤业有限公司安全生产监管不力,一些工作人员失职渎职、玩忽职守。
    公安机关对安信煤业有限公司申购火工品批供把关不严,审批次数频繁,数量巨大;对火工品日常监管不力,在检查中虽曾多次发现该公司“地面库房内无火工品”等问题,但未采取有效措施予以跟踪落实。
    国土资源管理部门对安信煤业有限公司长期存在越界问题失察。2008年对该公司复产验收中,验收人员未下井就在验收表上签字“合格”,认定该矿无越界问题,同意其复工复产。
    煤炭工业管理部门对安信煤业有限公司长期存在的诸多安全生产隐患排查、监管不力。负责井下验收内容的部分验收人员未下井就在验收表上签字“合格”,同意其复工复产;派驻该矿的“三委派”人员及包矿包片人员玩忽职守。
    劳动和社会保障部门对安信煤业有限公司劳动用工登记备案率、职工培训率、劳动合同签订率、参加工伤保险率未达到规定的“四个百分之百”问题督促落实不到位。
    3.有关地方政府贯彻执行国家安全生产方针和法律、法规、政策不力,履行职责不到位。
    下堡镇政府未正确履行职责,对安信煤业有限公司安全生产监管不力,未能发现和制止其长期非法组织生产问题,有关人员严重失职和渎职。
    孝义市政府贯彻执行国家安全生产法律法规政策不力,督促和组织有关职能部门对安信煤业有限公司安全生产监管不到位;对该公司安全生产隐患排查治理、复工复产验收工作流于形式问题失察。
    吕梁市政府贯彻执行国家安全生产法律法规政策不到位,督促和组织有关职能部门对安信煤业有限公司的安全生产监管不到位。
4.吕梁煤矿安监分局对安信煤业有限公司长期存在的重大安全生产隐患监察不到位。
 经调查认定这是一起责任事故。
(三)事故有关责任人责任追究情况
在这起事故中,50名责任人受到责任追究,其中,安信煤业有限公司法定代表人兼矿长田云等26名事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任;给予吕梁市副市长张中生、孝义市市长张旭光等24名事故责任人党纪、政纪处分。依法没收安信煤业有限公司违法所得、罚款共计3846万元。依法吊销该公司有关证照,实施关闭。
   
河北蔚县7.14矿井爆炸瞒报事故
(一)        事故简况
2008年7月14日,张家口市蔚县李家洼煤矿新井发生特别重大炸药燃烧事故,造成34人死亡、1人失踪,直接经济损失1924.38万元。
事故发生后,矿主李成奎、李向奎、李发奎等人隐瞒不报,转移尸体,破坏现场,销毁证据,而蔚县和南留庄镇党委、政府主要负责人和一些工作人员组织或参与瞒报。死亡矿工来自东北、四川、重庆等地。矿难发生后,业主把遇难人员遗体和家属拉到周边县市进行隐藏,并分开赔偿;同时采用金钱封口和威胁等方式,不准矿工和家属向外透露情况。
(二)        事故原因分析和性质
这是一起非法盗采国家资源、基层部分国家机关工作人员和矿主有组织串通瞒报的责任事故和恶性案件。经查,事故直接原因是井下超量存放非法购买的炸药自燃,产生大量有毒有害物质,导致矿工中毒窒息死亡。煤矿新井于2004年底开始非法建设,2006年6月出煤,无任何审批手续,无任何证照,属于盗采国家煤炭资源的“独眼井”。
(三) 事故责任追究情况
这起瞒报事故已处理党政干部25名:蔚县县委书记李宏兴、县长祁建华已被免职并立案调查,河北煤矿安全监察局张家口分局副局长王建勇、张家口市国土资源局副局长张志新、蔚县副县长王凤忠以及县煤炭工业管理局局长和事故所在镇党委书记、镇长、派出所所长等22人被移送检察机关,还有1人被刑拘。
广西壮族自治区百色市右江矿务局那读煤矿“7·21”特别重大透水事故
    (一)事故简况
    2008年7月21日15时32分,广西壮族自治区百色市右江矿务局那读煤矿发生特别重大透水事故,造成36人死亡,直接经济损失989.8万元。
    那读煤矿原为百色市田东县国有煤矿,始建于1973年10月,设计能力为3万吨/年。1996年12月被右江矿务局兼并,2007年核定生产能力19万吨。证照均在有效期内。
    2008年7月21日中班99人入井作业。11时40分,掘进一队在4304工作面的中间巷与第三切眼的交叉处发现有碗口粗的水流出来,随后该矿通知4301工作面及其它作业地点撤人并进行排水、观察水情。半小时后,出水点水量减小,该矿党委书记李某下达了“水小了就可以恢复生产”的指示,已撤到安全地点的工人又返回作业。15时32分,发生透水。事故发生后,42人自行升井,57人被困井下。当晚20时30分,有21名被困矿工被救出,其余36人遇难。
   (二) 事故原因及性质
    经事故调查组调查分析,认定:
    1.那读煤矿。一是企业安全生产主体责任不落实。自2008年3月以来那读煤矿矿长一直缺位,安全管理混乱,没有按照要求开展安全生产百日督查专项行动。二是探放水措施不落实。违规使用煤电钻代替专用探水钻进行探水。三是现场管理混乱。该矿在4304工作面3个切眼先后发现透水征兆的情况下,未按规定撤出受水威胁区域的作业人员;事故发生前,盲目通知已经撤到安全地点的人员返回作业地点恢复生产。四是水文资料不清,水患排查治理不到位。该矿没有查清老空区积水和废弃小煤矿的积水情况,没有排查出重大透水安全隐患;发现多次透水征兆后,未采取措施进行彻底根治。
    2.右江矿务局。对那读煤矿安全生产管理不到位,落实责任不到位;没有按照要求组织全局开展安全生产百日督查专项行动;对那读煤矿监督检查不到位、生产技术指导不力,安全检查走过场,对那读煤矿存在重大安全隐患的问题失察。
    3.百色市安监局。对那读煤矿长期存在的水患问题失察;对右江矿务局及那读煤矿安全生产和技术管理混乱状况失察;对百色市煤矿防治水工作重视不够,安全监管未采取有针对性的措施。
    4.百色市经济委员会。对安全生产工作重视不够,未正确履行行业管理职责。未组织开展煤矿安全生产百日督查专项行动,致使未排查出那读煤矿重大水患问题;未督促煤矿企业按规定提取安全费用。
    5.百色市国资委。在右江矿务局三名主要领导人员涉嫌经济问题被司法机关采取强制措施近一年的时间内,未向市委组织部正式提出配齐该局领导班子的建议,致使该局法定代表人和安全生产第一责任人长期缺位、安全管理混乱。
    6.百色市委组织部。在右江矿务局三名主要领导人员涉嫌经济问题被司法机关采取强制措施近一年时间内,未向市委正式提出配齐该局领导班子的建议,致使该局法定代表人和安全生产第一责任人长期缺位、安全管理混乱。
    7.百色市人民政府。对安全生产工作重视不够,贯彻落实国家安全生产工作方针政策和法律法规不到位;对安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动工作督促不够,安全生产主体责任落实不到位;对安全生产监督管理部门及有关领导未认真履行职责的情况失察。
    经调查认定这起事故是一起责任事故。
    (三)事故责任追究情况
事故发生后,公安机关已对那读煤矿党委书记、常务副矿长李某等4人刑事拘留。
具体的事故处理意见和防范整改措施(略)。