2023年8月4日上午9时01分左右，林州市城乡供热有限公司4名员工在林州市长安路与红旗渠大道交叉口西南角，对一级供热管网247#检查井进行井下维修保养作业时，发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失360.8万元。

事故发生后，省、市领导高度重视，分别作出重要批示，要求全力救治受伤人员，妥善处理善后事宜，迅速开展事故调查，严查责任，严肃处理，举一反三，防止各类事故发生。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第143号），安阳市人民政府成立了由安阳市应急管理局牵头，安阳市住房和城乡建设局、公安局、总工会，林州市人民政府及相关部门共同参与的林州市城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故联合调查组，对该起事故开展调查工作。同时，邀请市纪检监察机关成立追责问责审查调查组，同步开展追责问责审查调查。2023年10月17日，事故调查报告经安阳市人民政府同意批复结案，并依法向社会进行了公布。

根据《中华人民共和国安全生产法》（主席令第88号，2021年修正版）、《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）的有关规定，2024年8月，市安委会办公室组织有关单位对该起事故调查处理和整改措施落实情况进行了回访评估。现将评估情况报告如下：

一、评估工作组织及开展情况

2024年8月16日，市安委会办公室牵头成立了安阳林州“8·4”较大窒息事故调查处理和整改措施落实情况评估组（以下简称评估组），评估组成员由市应急局、市总工会、市公安局、市住房和城乡建设局等单位组成。8月20日-8月21日，评估组逐项对照《安阳林州城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故调查报告》、《安阳市人民政府关于同意安阳林州城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故调查结案的批复》（安政文〔2023〕93号)要求，深入事故相关部门，采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、听取汇报和走访核查等方式，对事故责任追究落实情况、整改措施落实情况开展了评估工作。

二、事故责任人员处理落实情况

1.免于追究责任人人员

（1）付宣然，男，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心维修工，在进行供热管道维护作业时未按照《河南省地下有限空间作业安全管理办法》相关规定作业，未遵守“先通风，再检测，后作业”的原则，在没有采取任何安全防护措施情况下，盲目进入地下有限空间进行维护作业，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于责任追究。

（2）任柯帆，男，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心维修工，在发现付宣然在井内可能出现意外时，未采取任何防护措施盲目下井施救，造成了事故扩大，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于责任追究。

（3）宋晓惠，女，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心巡线员，在发现付宣然、任柯帆在井内均可能出现意外时，未采取任何防护措施盲目下井施救，造成了事故扩大，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于责任追究。

2.移送司法机关处理的人员

刘建民，男，群众，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心维修组组长，本次作业活动实际安排人，违反公司《地下有限空间作业流程制度》，在未履行相关审批手续，未填写《地下有限空间作业安全确认表》，未召开班前安全会进行安全交底，又没有明确各自的职责，在自己没有到场的情况下安排工人违规冒险作业，没有尽到管理责任，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。2023年11月9日，林州市公安局下发《立案决定书》（林公（刑）立字〔2023〕1938号），对刘建民重大责任事故案立案侦查。2023年11月11日，依据《林州市公安局取保候审决定书》（林公（刑）取保〔2023〕1112号），决定对刘建民取保候审，期限自2023年11月12日起。现刘建民在取保候审期间，并接受林州市公安局振林派出所的执行监督，林州市公安局在取保候审期间将对刘建民涉嫌重大责任事故提请林州市人民检察院审查起诉。

三、涉及事故公职人员党政处分落实情况

1.牛国柱，男，中共党员，林州市财政局国有企业资产管理科科长，负责国有企业资产管理科全面工作，指导所监管企业安全生产工作不到位，在安全生产重大隐患专项整治工作中，指导督促不到位，对事故发生负有监督管理方面的直接责任。2023年12月11日，经林州市财政局局长办公会议研究决定，下发《林州市财政局关于给予牛国柱同志警告处分的决定》（林财〔2023〕32号），处分自2023年12月11日起生效。

2.马瑞增，男，中共党员，林州市财政局党组成员、总经济师，分管行政事业资产管理科、国有企业资产管理科，督促指导国有企业资产管理科开展重大隐患专项整治工作不到位，对上述问题负有主要领导责任。2023年12月11日，由林州市财政局党组成员、副局长崔节兴同志对马瑞增同志进行诫勉谈话。

3.李军生，男，群众，林州市城市管理局应急安全科副科长，负责全局日常安全，供暖企业的日常监督管理工作，对企业安全生产监督检查不到位，对事故发生负有监督管理方面的直接责任。2023年12月13日，经林州市城市管理局局长办公会议研究决定，下发《关于给予李军生记过处分的决定》（林城管〔2023〕114号），处分自2023年12月13日起生效。

4.罗轩，男，群众，林州市城市管理局应急安全科科长，负责监管供热安全运行和燃气管道违章占压排查整治工作，未制定年度执法检查计划，在企业监督检查过程中不认真，对长期存在的安全隐患未发现，对事故发生负有监督管理方面的直接责任。2023年12月13日，经林州市城市管理局局长办公会议研究决定，下发《关于给予罗轩记过处分的决定》（林城管〔2023〕113号），处分自2023年12月13日起生效。

5.赵万斗，男，中共党员，林州市城市管理局党组成员，分管应急安全工作，未认真贯彻落实安全生产法律法规及工作部署，督促指导应急安全科开展安全生产隐患专项整治工作不扎实，日常监督检查工作开展不力，对上述问题负有主要领导责任。2024年2月5日，经林州市纪委常委会议研究决定，下发《关于给予赵万斗警告处分的决定》（林监〔2024〕5号），处分自2024年2月5日起生效。

6.徐俊喜，男，中共党员，林州市城市管理局党组书记、局长，负责全面工作，对企业安全生产工作督促指导不力，对局科室日常监督检查工作开展指导不力，对上述问题负有领导责任。2023年11月7日，向林州市政府作出深刻检查，并进行通报。

四、涉及事故企业及责任人员处理落实情况

1.涉及事故企业处罚情况

林州市城乡供热有限公司，由安阳市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》处一百万元以上二百万元以下的罚款。林州市城乡供热有限公司分期缴纳罚款，于2024年7月10日缴清行政处罚罚款110万元。

2.涉及事故企业责任人员处罚情况

（1）王清正，男，群众，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心副主任，协助客服中心主任王蕾负责安全生产工作，对安全生产工作不重视，对员工安全生产工作管理不到位，履职不到位，对事故的发生负有直接管理责任。2023年11月10日，经林州市城乡供热有限公司研究决定，下发《林州市城乡供热有限公司关于对邓晓光等同志作出行政处分的决定》（林供热〔2023〕37号），给予王清正撤职处分，处分自2023年11月10日起生效，并依据规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款16801.2元。

（2）张子梁，男，群众，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心副主任，协助客服中心主任王蕾负责安全生产工作，对员工安全生产工作管理不到位，履职不到位，对事故发生负有直接管理责任。2023年11月10日，经林州市城乡供热有限公司研究决定，下发《林州市城乡供热有限公司关于对邓晓光等同志作出行政处分的决定》（林供热〔2023〕37号），给予张子梁记过处分，处分自2023年11月10日起生效，并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款16408.6元。

（3）王蕾，男，预备党员，林州市城乡供热有限公司开元客户服务中心主任，负责中心全面工作。安全措施落实不到位，未落实公司《地下有限空间作业流程制度》；对员工安全管理不严格，安全相关规定不落实，对事故发生负有直接管理责任。2023年11月10日，经林州市城乡供热有限公司研究决定，下发《林州市城乡供热有限公司关于对邓晓光等同志作出行政处分的决定》（林供热〔2023〕37号），给予王蕾撤职处分，处分自2023年11月10日起生效，并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款17227.08元。

（4）邓晓光，男，中共党员，林州市城乡供热有限公司党建纪检部副主任，主要负责公司党建工作，参与安全生产工作，在组织安全生产监督检查过程中流于形式，落实安全监督管理工作不力，对事故发生负有直接管理责任。2023年11月10日，经林州市城乡供热有限公司研究决定，下发《林州市城乡供热有限公司关于对邓晓光等同志作出行政处分的决定》（林供热〔2023〕37号），给予邓晓光记过处分，处分自2023年11月10日起生效，并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款13186.16元。

（5）郗洁，女，群众，林州市城乡供热有限公司党建纪检部副主任，协助主任分管安全生产工作，对自身职责不清，对安全生产管理工作不认真，对公司安全管理制度执行不力，对事故发生负有直接管理责任。2023年11月10日，经林州市城乡供热有限公司研究决定，下发《林州市城乡供热有限公司关于对邓晓光等同志作出行政处分的决定》（林供热〔2023〕37号），给予郗洁记大过处分，处分自2023年11月10日起生效，并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款12289.53元。

（6）刘庆飞，男，中共党员，林州市城乡供热有限公司党建纪检部主任，负责党建纪检部全面工作，安全生产职责履行不到位，没有及时完善相关操作规程，安全生产管理督促检查不力，在明知有地下有限空间作业工作的情况下，未严格督促落实《地下有限空间作业流程制度》，对事故发生负有重要领导责任。2024年1月15日，经林州市财政局局长办公会议研究决定，下发《林州市财政局关于给予刘庆飞同志记大过处分的决定》（林财〔2024〕1号），处分自2024年1月15日起生效，并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款20992.4元。

（7）付晓军，男，中共党员，林州市城乡供热有限公司副总经理，主管运行、安全生产等工作，安全组织体系建设不完善，未有效开展公司安全管理工作，对员工不落实规章制度监管不力，对事故发生负有主要领导责任。2023年11月10日，经林州市城乡供热有限公司研究决定，下发《林州市城乡供热有限公司关于对邓晓光等同志作出行政处分的决定》（林供热〔2023〕37号），给予付晓军记过处分，处分自2023年11月10日起生效，并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款21957.52元。

（8）王军周，男，中共党员，林州市城乡供热有限公司总经理，负责公司日常工作，履行公司安全生产管理职责不到位，安全组织体系建设不完善，对公司安全生产规章制度落实不力的情况失管失察，对事故发生负有主要领导责任。2023年12月11日，经林州市财政局局长办公会研究决定，下发《林州市财政局关于给予王军周同志记过处分的决定》（林财〔2023〕33号），给予王军周记过处分，处分自2023年12月11日起生效，并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款24619.4元。

（9）张万周，男，群众，林州市财通控股有限公司工程部部长，主管工程项目管理、安全生产工作，对林州市城乡供热有限公司安全生产工作监督管理不力，对事故发生负有重要领导责任。2023年11月15日，经林州财通控股有限公司研究决定，下发《关于城乡供热公司安全生产事故处理结果的通知》（林财通〔2023〕30号），给予张万周通报批评处分，并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款20670.24元。

（10）郭振军，男，中共党员，林州市财通控股有限公司总工程师，主管工程管理部，分管园区工作，协助总经理分管安全生产工作，对林州市城乡供热有限公司安全生产工作监督管理不力，对事故发生负有重要领导责任。2023年11月15日，经林州财通控股有限公司研究决定，下发《关于城乡供热公司安全生产事故处理结果的通知》（林财通〔2023〕30号），给予郭振军通报批评处分，并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款23527.58元。

（11）王勇飞，男，中共党员，林州市财通控股有限公司总经理，负责公司日常业务管理工作，分管林州市城乡供热有限公司，对林州市城乡供热有限公司安全监管不到位，对事故发生负有领导责任。2023年10月30日，王勇飞向林州市财政局作出深刻检查并进行通报，并依照规定向安阳市应急管理局缴纳行政处罚罚款169540.45元。

五、涉及事故企业及责任人员处理落实情况

1.2023年11月16日，林州市财政局向林州市人民政府作出深刻检查。

2.2023年11月7日，林州市城市管理局向林州市人民政府作出深刻检查。

3.2023年11月10日，林州市人民政府向安阳市人民政府作出深刻检查。

六、落实事故防范措施及汲取事故教训情况

1.开展警示教育，吸取事故教训。一是市财政局、市城市管理局、市城乡供热公司组织内部学习习近平总书记关于防灾减灾救灾的重要论述，学习河南省地下有限空间作业安全管理办法、安阳林州城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故调查报告文件精神等通知。二是各部门召开安全生产工作会议，深刻吸取事故教训，认真剖析原因，开展多种形式的宣传教育活动，要求管辖企业加强有限空间风险辨识、安全作业和科学施救等方面知识学习。三是市城乡供热公司加强有限空间作业安全生产管理工作。开展有限空间作业安全基础知识培训学习，对有限空间作业的场所进行充分辨识，建立有限空间管理基础台账，并及时更新完善，严格落实有限空间作业安全生产管理制度、操作规程，加强监督检查和演练活动力度，增强员工的自我防护意识和个人防险避灾自救方法，提升双重预防体系运行质量，更新风险管控、隐患治理双清单，切实做好双重预防体系运行工作。

2.完善管理机制，压实各级责任。市财政局制定《林州市财政局关于进一步加强市直管国有企业安全生产管理工作的通知》，明确职责分工，落实安全生产主体责任，制定并落实领导干部安全生产职责和年度任务“两张清单”。市城市管理局制定《林州市城市管理局“8·4”较大窒息事故整改方案》，完善安全生产督导检查工作机制，压实关联企业主要负责人、安全管理人员的生产“第一责任人”责任。林州市城乡供热有限公司进一步完善公司各项规章制度，一是建立健全安全生产责任制度，公司安全生产责任管理分解到具体岗位，明确责任人员、责任内容。二是完善全员安全生产责任制，做到层层负责、人人有责、各负其责的工作体系。三是完善安全生产考核体系，对全员安全生产责任制落实情况进行考核管理，健全激励约束机制。

3.督促整改落实，加强隐患排查。一是督促整改防范措施落实。市安委办及时向财政局、城管局等部门发送工作提示函，财政、城管部门逐条对照报告指出问题及工作建议，研究制定整改措施，深刻查摆问题、深入查究原因，逐条整改落实，全面开展专项整治工作。二是坚持“周六常态化”排查。市委市政府领导、各镇（街道）和市直单位主要领导带队对安全生产工作开展每周六安全隐患排查工作，指导企业安全生产工作，对发现的问题采取警示提醒、现场交办。三是供热公司加强日常隐患排查。各部室、中心要将安全生产落实到岗位、班组，严格履行安全职责，做好宣传教育，坚持常态化排查机制，将日常排查与周六排查有机结合，全面开展隐患自查自纠。

4.健全管理机制，加强长效监管。一是建立健全林州市安全生产工作机制。建立会议研判、责任落实、目标考核、安全排查、督导整改、应急演练六项机制，检查机制管事，提升全市安全管理能力。二是实行常态化安全排查机制。以隐患排查为重点，实行条块结合的检查模式，每周明确主题、确定重点，各县级领导参与，市直单位、镇办行政一把手带队，常态化组织开展周六安全排查，并每周复盘总结，形成专题报告予以通报。三是探索编制有限空间管理规定。依据《河南省地下有限空间作业管理的相关规定》，从明确监管部门分工、规范作业流程，强化审批报备程序等方面，规范有限空间作业安全监管。

七、评估组评估意见

从安阳林州城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故调查处理和整改措施落实总体情况看，评估组认为：林州市财政局、林州市城市管理局和林州市城乡供热公司在收到市委书记孙建铎在《安阳市安全生产委员会办公室关于认真贯彻落实<安阳市人政府关于同意安阳林州城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故调查结案的批复>的通知》批示后，基本能认真吸取此次事故教训，落实企业安全主体责任，加强有限空间安全隐患自查自改工作，提升企业本质安全水平。同时，落实了《安阳林州城乡供热有限公司“8·4”较大窒息事故调查报告》中有关事故责任人和责任单位及事故防范措施的各项要求。

八、下一步建议

一是持续加强安全生产管理机制。持续推动落实以林州市安委会为主导、行业部门为主管、基层党委政府为主体的“三个责任”，细化、明确、压实各部门、企业、人员安全生产职责，落实到位。

二是持续做好双重预防体系建设。要加强企业双重预防体系建设，加强企业风险隐患自查，落实企业双重预防效能评估，前置企业安全生产风险隐患，及时发现、解决，有效预防安全生产事故。

三是持续做常态化企业安全生产监管监测。要加强属地企业安全生产执法检查，加强对企业生产设备监护维护情况及从业人员安全生产应知应会知识情况抽查，并督促企业自查自报，扎实推进从业人员安全生产举报工作，在此基础上，积极探索现代化监管创新举措，多渠道、高效率提升监管效能。

四是持续做好全员宣传教育。健全企业安全生产宣传教育机制，实现企业安全生产宣传教育社会化、制度化、常态化。建立网格化企业安全生产宣传教育机制，委派专人定期组织对企业进行安全生产宣传、培训、考评，本质提升全员安全生产水平。

                                           2024年10月9日

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